Formulir Pendaftaran

EmailMeForm

Formulir Pendaftaran

• Nomor Pendaftaran
• Info VSI
  diperoleh melalui *
  Iklan Media

  Berita

  Email

  Broadcast

  SMS

  Kantor VSi

  Social Media

  Mitra/Referal

  Lain-lain
• DATA PRIBADI
• Nama *
• Nomor Tlp/HP *
  
  

  Isikan angka tanpa spasi
• ID Referal
  
  

  Masukan ID referal (tanpa VP) jika ada refererensinya
• ID Partner
• Jenis Kelamin *
  PilihPriaWanita
• No KTP/SIM *
  
  

  Masukan angka tanpa spasi
• Pendapatan Bulanan *
  Rp. 1 - 4 jt

  Rp. 4 - 8jt

  Rp. 8 - 15jt

  > Rp. 15jt
• Status Pernikahan *
  Silahkan PilihNikahBelum NikahCerai
• Agama *
  Silahkan PilihIslamKristenBudhaHindu
• Ahli Waris
  
  

  Masukan nama ahli waris (Istri/Suami/Anak)
• No. Tlp/HP
• DATA ALAMAT
• Alamat *
  Street Address Kota Provinsi Kode Pos  Antigua and BarbudaArubaBahamasBarbadosBelizeCanadaCook IslandsCosta RicaCubaDominicaDominican RepublicEl SalvadorGrenadaGuatemalaHaitiHondurasJamaicaMexicoNetherlands AntillesNicaraguaPanama Puerto Rico Saint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesTrinidad and TobagoUnited StatesArgentinaBoliviaBrazilChileColombiaEcuadorGuyanaParaguayPeruSurinameUruguayVenezuelaAlbaniaAndorraArmeniaAustriaAzerbaijanBelarusBelgiumBosnia and HerzegovinaBulgariaCroatiaCyprusCzech RepublicDenmarkEstoniaFaroe IslandsFinlandFranceGeorgiaGermanyGreeceHungaryIcelandIrelandItalyLatviaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMaltaMoldovaMonacoMontenegroNetherlandsNorwayPolandPortugalRomaniaSan MarinoSerbiaSlovakiaSloveniaSpainSwedenSwitzerlandUkraineUnited KingdomVatican CityAfghanistanBahrainBangladeshBhutanBrunei DarussalamMyanmarCambodiaChinaEast TimorHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIsraelJapanJordanKazakhstanNorth KoreaSouth KoreaKuwaitKyrgyzstanLaosLebanonMalaysiaMaldivesMongoliaNepalOmanPakistanPalestinePhilippinesQatarRussiaSaudi ArabiaSingaporeSri LankaSyriaTaiwanTajikistanThailandTurkeyTurkmenistanUnited Arab EmiratesUzbekistanVietnamYemenAustraliaFijiKiribatiMarshall IslandsMicronesiaNauruNew ZealandPalauPapua New GuineaSamoaSolomon IslandsTongaTuvaluVanuatuAlgeriaAngolaBeninBotswanaBurkina FasoBurundiCameroonCape VerdeCentral African RepublicChadComorosDemocratic Republic of the CongoRepublic of the CongoDjiboutiEgyptEquatorial GuineaEritreaEthiopiaGabonGambiaGhanaGibraltarGuineaGuinea-BissauCote d'IvoireKenyaLesothoLiberiaLibyaMadagascarMalawiMaliMauritaniaMauritiusMoroccoMozambiqueNamibiaNigerNigeriaRwandaSao Tome and PrincipeSenegalSeychellesSierra LeoneSomaliaSouth AfricaSudanSwazilandUnited Republic of TanzaniaTogoTunisiaUgandaZambiaZimbabwe Country
  
• Tanggal Lahir *
  DD / MM / YYYY
• Email
• DATA BANK
• Nama Pemilik *
• Nama Bank *
  Silahkan PilihMandiriBCABNIBRI Syariah MandiriBRI SyariahBukopin
• Cabang
• Nomor Rekening *
  
  

  Masukan nomor tanpa spasi
• PROGRAM UANG DIGITAL
• Kebutuhan Rutin Pembayaran Per Bulan

  Listrik
  Tlp Rumah
  Tlp seluler
  Kredit/Cicilan
  Sedekah
  Lain-lain
  TOTAL
• Pilihan Paket / Program *
  Basic (Rp. 275.000)

  Platinum (Rp. 4.125.000)

  Silver (Rp. 825.000)

  Titanium (Rp. 8.525.000)

  Gold (Rp. 1.925.000)
• Image Verification
  

  Please enter the text from the image:

  [Refresh Image] [What's This?]

Setelah melakukan transaksi pembayaran sesuai dengan pilihan paket, silahkan lakukan konfirmasi dan klik tautan dibawah ini:

KONFIRMASI PEMBAYARAN

Download formulir pendaftaran dan aplikasi Mitra bisnis VSI, silahkan Anda isi dan mintalah petunjuk pengisiannya bersama Mitra bisnis Anda di VSI.
Kami memberikan sebuah kemudahan bagi calon Mitra Bisnis VSI dari mulai aplikasi form sampai dengan mendapatkan software V-Pay di genggaman ponsel Anda.

*Cara download / simpan file:

Sorot gambar pakai pointer / mouse, kemudian klik kanan dan save image as.. /simpan gambar.